SECCIÓ 1a. ASSISTÈNCIA SANITÀRIA QUADRE MÈDIC AMPLIAT.

Article 1 Preliminar
El present Reglament amb els seus annexos, juntament amb les condicions particulars establertes al títol de soci, les condicions generals per tenir dret a les prestacions incloses al Títol I dels Reglaments, els Estatuts de la Mútua i les disposicions legals d’aplicació, en especial les reguladores de les Mutualitats de Previsió Social, regulen la prestació d’Assistència Sanitària, definint l’abast de les prestacions garantides i els drets i deures de les parts.

L’efectivitat d’aquesta cobertura resta sotmesa, d’acord amb els Estatuts de la Mútua, a la resolució positiva de la Junta Directiva, d’acord amb el que s’estableix a l’article 10 d’aquest Reglament.

Article 2 Definicions
Als efectes d’aquesta Secció s’entén per:

Mútua: És la Mútua de Previsió Social dels Advocats de Catalunya, entitat no lucrativa l’objecte de la qual és l’exercici de la previsió social mitjançant l’ajuda mútua entre els seus associats, que rep les quotes i es fa càrrec de les prestacions regulades en el present

Reglament. Associat/mutualista: És la persona física que, havent sol·licitat la cobertura d’aquesta Secció, és admesa per la Junta Directiva, convertint-se en associat o mutualista, d’acord amb tot allò estipulat en els estatuts. És responsable del pagament de les quotes i de les obligacions derivades d’aquesta Secció que no corresponguin a les persones protegides.

Persona protegida: La persona física exposada al risc i que, complertes les normes de protecció, rebrà la prestació corresponent, convertint-se en el beneficiari de la mateixa.

Accident: Lesió corporal produïda durant la vigència de la cobertura, que derivi d’una causa violenta, sobtada, externa i aliena a la intencionalitat de la persona protegida.

Assistència: Acte necessari realitzat per un professional sanitari legalment habilitat per efectuar-ho, que causarà dret a les prestacions econòmiques establertes en aquesta cobertura.

Domicili: El domicili de la mutualitat, de l’associat i de la persona protegida és el que consta a la Sol·licitud d’Inscripció, llevat que s’hagi comunicat formalment a l’altra part un canvi d’aquest.

Hospital: Tot establiment públic o privat legalment autoritzat per al tractament de malalties o lesions corporals, proveït dels mitjans necessaris per efectuar diagnòstics, tractaments i intervencions quirúrgiques. Aquest establiment, on només s’admet l’hospitalització de persones malaltes o lesionades, ha de ser atès per metges i personal sanitari les 24 hores del dia, i només el personal qualificat pot efectuar els tractaments necessaris. A l’efecte de la cobertura, no es consideren hospitals els hotels, asils, cases de repòs, balnearis, instal·lacions dedicades principalment al tractament de malalties cròniques i institucions similars.

Lesió: Canvi patològic que es produeix en un teixit o en un òrgan sa i que comporta un dany anatòmic o fisiològic, és a dir, una pertorbació de la integritat física o de l’equilibri funcional.

Malaltia: Tota alteració, originada durant la vigència de la cobertura, de l’estat de salut d’un individu que pateix l’acció d’una patologia que no és conseqüència d’accident, el diagnòstic de la qual l’ha fet un metge o odontòleg legalment reconegut, i que fa necessària l’assistència facultativa.

Metge: Doctor o llicenciat en medicina legalment capacitat i autoritzat per tractar mèdicament o quirúrgicament la malaltia o lesió que es produeixi en la persona protegida durant la vigència de la cobertura.

Serveis autoritzats: metges, altres professionals sanitaris, hospitals i centres sanitaris que formen part del quadre facultatiu amb el qual la Mútua té formalitzat un contracte o conveni de col·laboració. La persona protegida pot escollir lliurament, entre els serveis autoritzats, el metge, el professional sanitari, l’hospital o el centre sanitari que li prestarà l’assistència sanitària requerida. Sobre els serveis autoritzats recau exclusivament la responsabilitat de prestar correctament l’assistència sanitària de què es tracti en cada cas, respecte a la qual la Mútua actua com a gestora per a la seva realització i el seu pagament , en els termes establerts en aquest Reglament.

Urgència: Situació que requereix atenció mèdica immediata, ja que un retard podria derivar en un compromís vital o dany irreparable en la integritat física del pacient.

Article 3 Objecte de la cobertura
Per aquesta Secció la Mútua assumeix el cost, amb els límits establerts a l’annex 1 del reglament, de les despeses, raonables i usuals, realment incorregudes per la persona protegida i derivades de l’assistència que li sigui prestada com a conseqüència d’una malaltia o un accident cobert per aquest Reglament, mitjançant les garanties relacionades en aquest article.

La llibertat d’elecció de metge i centre comporta l’absència de responsabilitat directa, solidària o subsidiària de la Mútua pels actes d’aquells.

3.1.Assistència hospitalària

Assumpció del cost de les despeses corresponents exclusivament a l’assistència mèdica i/o quirúrgica prestada a la persona protegida, com a conseqüència del seu internament com a pacient en un hospital prescrit per un metge, incloent-hi les despeses d’hospitalització que comprenguin manutenció i habitació amb llit d’acompanyant, si és possible, les estades a la UVI o UCI, i si s'escau, els honoraris mèdics, les exploracions complementàries, els tractaments necessaris, els materials sanitaris i la medicació.

En els casos d'hospitalització per internament psiquiàtric, s'entendrà que el període subjecte a causar prestacions econòmiques serà de 90 dies per any, sigui en una o vàries hospitalitzacions.

Queden incloses dins d’aquesta cobertura les despeses originades per intervenció quirúrgica (honoraris del cirurgià i els seus ajudants, anestesista, utilització de quiròfan, material sanitari i medicaments).

Igualment, seran objecte de la cobertura les despeses relatives a l’assistència mèdica i/o quirúrgica en règim hospitalari per raó d'un part, que inclou les despeses següents: l’habitació amb llit per a l’acompanyant, i manutenció de la partera i del nadó, les cures i el seu material, els drets de sala de parts i medicaments que la persona protegida consumeixi durant la seva estada a l’hospital, incloent-hi els honoraris del tocòleg, l’anestesista, la llevadora i del pediatre per al nadó.

3.2. Assistència extrahospitalària

Assumpció del cost de les despeses corresponents a l’assistència mèdica en consultori i l’assistència d’urgència a domicili per part del metge de capçalera o el pediatre i de les proves diagnòstiques, actes terapèutics i cirurgia de dia o ambulatòria que es practiqui a la persona protegida per prescripció d’un metge.

Inclou també les despeses originades per higienes dentals, consultes odontològiques, extraccions i cures estomatològiques derivades d’aquestes i les visites de psicologia i el servei de podologia (sessions de quiropòdia anuals), com també del curs de preparació al part i de la revisió mèdica oficial necessària per a l’expedició o renovació del permís de conducció (A1, A i B).

També estan cobertes, en les condicions descrites seguidament, les despeses corresponents als següents productes farmacèutics: aquells que siguin específicament citostàtics, com també els productes antiemètics i els productes gàstrics o similars, que siguin utilitzats en quimioteràpia antineoplàsica. Els esmentat productes farmacèutics queden coberts sempre i quan hagin estat prescrits, dispensats i administrats directament en un centre específicament hospitalari autoritzat per la Mútua per al tractament antineoplàsic, s’expedeixin en el mercat farmacèutic i es trobin degudament autoritzat per les autoritats sanitàries competents en les indicacions que figuren a la fitxa tècnica del producte.

Reembossament parcial d’honoraris professionals per prestacions de les especialitats de pediatria i ginecologia, efectuades per professionals aliens al quadre facultatiu, d’acord amb els límits màxims d’indemnització especificats a l’annex al reglament.

3.3. Trasllats en vehicle sanitari

La Mútua assumeix el cost del trasllat de la persona protegida, en vehicle sanitari i sempre que sigui necessari per prescripció mèdica, per ser ingressada en un hospital ; així mateix s’assumeix el cost del trasllat en vehicle sanitari de la persona protegida fins al seu domicili, sempre que sigui necessari per prescripció mèdica, un cop donada d’alta de l’hospital on hagués estat ingressada.

El trasllat s’efectuarà sempre amb el mitjà més adient en funció de l’estat de salut de la persona protegida.

3.4. Rehabilitació

Assumpció del cost de les despeses corresponents a la rehabilitació ambulatòria de la persona protegida, destinada a restituir funcionalment aquelles parts de l’aparell locomotor afectades per les conseqüències d’una malaltia o accident, prescrita per un metge especialista rehabilitador, efectuada per fisioterapeutes amb la titulació mèdicosanitària legalment reconeguda pels Organismes o Autoritats pertinents i en un centre idoni de rehabilitació.

3.5 Visita ambulatòria preventiva a centres concertats


Assumpció del cost de les despeses corresponents a una visita ambulatòria de caràcter preventiu de la persona protegida amb una freqüència temporal d'una visita cada any natural, per prescripció d’un metge i quan existeixin provades raons que la facin aconsellable.

3.6 Reproducció assistida Per aquest concepte la Mútua assumeix el cost de les despeses d’inseminació artificial i de fecundació “in vitro” de la persona protegida a causa de la esterilitat de la parella, d’acord amb la legislació vigent i les condicions següents:

3.6.1.- Requisits per tenir dret a aquesta cobertura:

• Haver superat, cadascun d’ambdós membres de la parella, el període de carència establert.
• No tenir la parella descendència comuna.
• No haver estat cap dels dos membres de la parella sotmès a intervenció de cirurgia anticonceptiva, vasectomia o lligadura de trompes ni a qualsevol altre mètode d’anticoncepció permanent.
• Tenir la dona una edat inferior a 40 anys.
• Aportar a la Mútua els estudis d’esterilitat corresponents i la documentació clínica addicional que aquella requereixi.

3.6.2.- Abast de la cobertura:

• Es tindrà dret a dos intents d’inseminació artificial i a dos intents de fecundació, ja sigui per FIV (Fecundació “in vitro” ) o per ICSI (injecció d’esperma intracitoplasmàtica) per parella i vigència de la cobertura.
• Es cobreix també el cost de la congelació i el manteniment d’embrions necessària fins a completar, si s’escau, el segon intent de fecundació.
• El tractament haurà de ser prèviament autoritzat per la Mútua i s’efectuarà en els centres mèdics o hospitals i pels facultatius designats i autoritzats per la Mútua, els quals no necessàriament es trobaran a la província on la persona protegida tingui el seu domicili.
Així mateix, s’assumeix el cost dels estudis i exploracions complementàries dirigits a determinar possibles causes d’infertilitat o d’esterilitat.

Article 4 Requisits per a causar dret a la prestació
Per a causar dret a aquesta prestació serà imprescindible:

4.1. Tenir la condició de persona protegida de la Secció.

4.2. Haver complert els períodes de carència establerts per a determinades prestacions.

4.3. Haver abonat la primera quota i estar al corrent de pagament de les següents.

4.4. Complir els requisits de sol·licitud de reembossament en els casos d’assistència sanitària d’urgència descrita a l’article 8 del present Reglament en què no s’hagin utilitzat els serveis autoritzats.

4.5. Que la prestació sigui prescrita i realitzada per un servei autoritzat per la mutualitat, llevat de les excepcions previstes en aquest reglament.

4.6. La persona protegida, l’associat o els seus familiars hauran de permetre que metges designats per la mútua visitin la persona protegida tantes vegades com la mútua consideri oportú, i duguin a terme qualsevol indagació o comprovació que l’entitat consideri necessària sobre el seu estat de salut, a més de facilitar tota mena d’informacions sobre les circumstàncies o conseqüències de l’accident o malaltia i del seu tractament.

4.7. Abonar la franquícia pertinent.

Article 5 Termini de carència
La persona protegida tindrà dret a les cobertures del present Reglament un cop hagi estat admès per la Junta Directiva i hagin transcorregut els períodes de carència que s’especifiquen a continuació:

• Part i prestacions derivades de la gestació: 24 mesos. En el supòsit que l’afiliació es formalitzi d’acord amb les condicions especials provinents de l’àmbit d’adscripció a l’entitat, la carència serà de 10 mesos. Sempre que en la data prevista per al part hagi finalitzat el període de carència però aquell es produeixi prematurament, es tindran els mateixos drets que si hagués transcorregut totalment el període de carència.
• Vasectomia i esterilització tubàrica: 12 mesos.
• Prestacions de reproducció assistida: 6 anys cadascun d’ambdós membres de la parella.

Article 6 Franquícia
És la part de les despeses de l’assistència que, si escau, correspon abonar a l’associat o a la persona protegida. S’especifica a l’annex 2 del reglament i consisteix en una quantitat fixa o un percentatge de la despesa, que haurà de ser abonada o bé al prestador del servei, o bé a la mútua, segons s’indiqui.

Article 7 Abonament directe de les despeses

En el cas que la persona protegida utilitzi els serveis autoritzats, la mútua abonarà directament les despeses objecte del present reglament al prestador de l’assistència a la persona protegida. En aquest cas, només haurà de fer front a la franquícia establerta, si fos necessària.

La persona protegida presentarà la documentació que acredita aquesta condició al servei assistencial mèdic i/o hospitalari autoritzat, identificant-se com a tal, estant també obligada a mostrar el darrer rebut de la quota pagada i el seu Document Nacional d’Identitat o Targeta de Residència si se li demana, així com l’autorització prèvia i expressa de la mútua per a intervencions quirúrgiques, hospitalitzacions, mètodes terapèutics i proves diagnòstiques, excepte els que es detallen a continuació:

• Aerosolteràpia
• Anàlisis clíniques (excepte citogenètica)
• Audiometria
• Broncoespirometria
• Campimetria ocular
• Citologies
• Claudicometria simple
• Colposcòpies
• Desbridament d’abscessos sense anestèsia general
• Doppler
• Ecografies
• Electrocardiograma
• Estudis anatomopatològics de biòpsies i peces quirúrgiques
• Extracció de biòpsia en consulta
• Extraccions de peces dentàries
• Fibroendoscòpies nasal, rinofaríngia i laríngia, i salpingoscòpia
• Impedanciometria
• Infiltracions articulars i artrocentesis
• Pletismografia
• Proves al·lèrgiques (excepte alt risc)
• Radiologia digestiva amb contrast baritat
• Radiologia general sense contrast
• Radiologia urològica amb contrast iodat (excepte urodinàmica)
• Rectoscòpia
• Tractament ortopèdic amb guix

Article 8 Requisits de sol·licitud de reembossament i forma de reembossament

En els casos d’assistència sanitària d’urgències a aquelles províncies on la Mútua no disposi de Serveis concertats o en el cas que hagi rebut prestacions de ginecologia o pediatria d’acord amb el que s’especifica a l’article 3, la persona protegida podrà sol·licitar el reembossament del cost de les despeses objecte de la present cobertura, d’acord amb els límits establerts en l’annex 1 del present Reglament.

A tal efecte, la persona protegida, o qualsevol persona en nom seu, haurà de:

8.1. Comunicar a la mútua l’assistència coberta dins dels 7 dies laborables següents a la data en què tingui lloc l’assistència mèdica o quirúrgica o l’internament hospitalari.

8.2. En els casos d’intervencions quirúrgiques, hospitalitzacions, proves diagnòstiques i mètodes terapèutics, juntament amb la comunicació de malaltia o accident, haurà d’enviar a la mútua un informe mèdic on s’especifiquin les dades de la persona protegida, el diagnòstic i la naturalesa de la malaltia, com també, si escau, el centre assistencial, la data i l’hora d’ingrés, la durada probable del tractament i el tipus d'aquest.

8.3. En cas d’hospitalització, un cop acabada, la persona protegida haurà de comunicar aquesta circumstància a la mútua, indicant el període que ha durat l’internament.

8.4. Presentar a la mútua la documentació següent:

• Imprès de sol·licitud de reembossament, degudament emplenat.
• Justificant/s o factura/es original/s de les despeses que realment hagi tingut la persona protegida, degudament desglossades per cadascun dels conceptes inclosos en la/les factura/es, on s’hi indiqui: la persona a qui s’ha realitzat l’assistència mèdica i/o hospitalària, la naturalesa de l’acte o actes mèdics realitzats, les seves dates i imports i la persona física o jurídica que ha prestat l'assistència fent constar, si escau, els cognoms, el nom o la raó social, el domicili, el número de col·legiat i el número d’identificació fiscal.
• Justificació o acreditació original del pagament de les factures per part de la persona protegida.
• Prescripcions mèdiques originals dels serveis mèdics i/o hospitalaris rebuts per la persona protegida, informe mèdic original on s’expliquin els serveis mèdics i/o hospitalaris prestats, el procés de la malaltia i la seva evolució, així com l’informe d’alta on s’indiqui, si escau, la necessitat de continuïtat assistencial.

Tota la documentació a aportar haurà d’estar redactada de forma clara, llegible i en català o castellà. En el cas de documents originals redactats en altres llengües, les despeses derivades de la traducció a l’ idioma català o castellà aniran a càrrec de la persona protegida.

L’ incompliment de les normes establertes en apartats anteriors es considerarà una renúncia expressa al reembossament, llevat de circumstàncies de força major.

Un cop rebuda tota la documentació exigida, i efectuades les comprovacions oportunes per establir el dret al reembossament, la mutualitat, en el termini de deu dies laborables, haurà de reembossar o consignar la quantitat garantida, segons les circumstàncies conegudes.

En cas que l’assistència es dugui a terme a l’estranger, la valoració de la quantitat a reembossar per la mútua es farà en euros al canvi oficial que tingués la moneda en què la persona protegida hagués fet el pagament de l’assistència rebuda en la data d’aquest pagament.

Article 9 Riscos exclosos
Queden exclosos de l’objecte d’aquesta Secció, i per tant també, en el seu cas, del reembossament tant parcial com total per part de la mútua, les despeses mèdiques i/o hospitalàries corresponents a:

9.1. Tota mena de malalties, defectes o deformacions preexistents i/o congènites, que siguin conseqüència d’accidents o malalties que hagin tingut lloc abans de la data d’inscripció a la Secció de cada persona protegida; com també els que se’n puguin derivar, sempre que la persona protegida en tingués coneixement i no els hagués declarat.

L’associat o persona protegida està obligat a manifestar, en el moment de subscriure la sol·licitud d’afiliació, si pateix o ha patit qualsevol mena de lesions o malalties, especialment aquelles de caràcter recurrent, congènites o que requereixin o hagin requerit estudis, proves de diagnosi o tractament de qualsevol índole; o si en el moment de subscriure la cobertura hagi tingut símptomes o signes que es puguin considerar com l’inici d’alguna patologia. Si es manifesten d’aquesta manera, l’afecció es considerarà com a preexistent i/o congènita i, com a conseqüència, quedarà exclosa de les cobertures pactades en la Secció. Si hi haguessin malalties preexistents i/o congènites, la mútua es reserva el dret d’acceptar o rebutjar la incorporació del sol·licitant o sol·licitants i, en cas d’acceptar-lo/s s’inclourà la corresponent exclusió en

la sol·licitud d’afiliació pel que fa a la prestació de cobertura econòmica per malalties, defectes o deformacions preexistents i/o congènites presents abans de la data d’afiliació de cada associat o persona protegida a la Secció, així com els que se’n puguin derivar.

Malgrat això, aquesta exclusió no regirà per als fills de les persones protegides sempre que el part es produeixi quan la carència per part hagi finalitzat. Així mateix, queden excloses totes les complicacions de l’embaràs quan l’associat o persona protegida estigui en període de carència.

9.2. L’assistència sanitària per malalties o lesions, produïdes com a conseqüència de guerres civils, internacionals o colonials, invasions, insurreccions, rebel·lions, revolucions, motins, alçaments, terrorisme, repressions i maniobres militars, encara que sigui en temps de pau, i epidèmies declarades oficialment, mentre no es declari igualment la seva extinció.

9.3. Malalties o accidents que tinguin relació directa o indirecta amb radiació nuclear o contaminació radioactiva, així com els que provinguin de cataclismes, terratrèmols, inundacions, erupcions volcàniques i altres fenòmens sísmics o meteorològics, i altres causes declarades com a catastròfiques pels òrgans competents.

9.4. L’assistència sanitària resultant d’accidents laborals, accidents i malalties professionals, com també la derivada de la caça o de la utilització de vehicles de motor, coberta per l’Assegurança de l’Automòbil de Subscripció Obligatòria.

Malgrat això, en els casos d'accident de treball per compte d' altri sense que l’associat o persona protegida estigui assegurat d'aquesta contingència, i en els casos d’accident de circulació o de caça, si la persona protegida és atesa en un centre autoritzat i requereix expressament i per escrit a tal efecte a la mútua, aquesta es podrà fer càrrec de les indemnitzacions corresponents a l'assistència, sempre que, previ estudi, ho consideri viable, quedant subrogada en tots els drets i accions de l'associat per a repercutir les despeses o indemnitzacions a tercers responsables, als respectius asseguradors o entitats afectades i, en el seu cas, per a reclamar per la via jurisdiccional competent. Els associats, en requerir a la mútua, s'obliguen a facilitar-li totes les gestions o documents que siguin necessaris per poder efectuar aquell estudi de viabilitat previ o per al bon fi de l'esmentada subrogació. Igualment, i en el supòsit que la mútua acceptés fer-se càrrec de les indemnitzacions esmentades, el mutualista haurà de signar el corresponent document de subrogació de drets a favor de la mútua.

9.5. L’assistència sanitària derivada de l’alcoholisme crònic, drogoaddicció, intoxicacions a causa de l’abús de l’alcohol, de psicofàrmacs, estupefaents o al·lucinògens, intent de suïcidi o autolesions, així com l’assistència sanitària per baralla, desafiament, actes punibles atribuïbles al mutualista, malalties o accidents patits per dol del mutualista. Tanmateix, es prestarà l’assistència d’urgència.

9.6. Els productes farmacèutics no distribuïts en règim d’hospitalització.

Els productes farmacèutics distribuïts en règim ambulatori,llevat dels productes esmentats a l’article 3.2, els quals queden coberts en les condicions establertes per aquell.

Les vacunes de tota classe.

9.7. Interrupció voluntària de l’embaràs, així com les proves diagnòstiques relacionades amb aquesta interrupció.

9.8. L’assistència sanitària per les malalties o lesions produïdes practicant, com a aficionat, boxa, rugbi, toros, proves de velocitat o resistència amb vehicles de motor, fins i tot entrenaments, bobsleigh, esports aeris en general (paracaigudisme, ascensions en globus, ala delta, ultralleugers, planejadors i similars), esgrima i esquí de competició, així com la pràctica d’esports realitzada professionalment o participant en qualsevol tipus de competició, si no es pacta el contrari, o la pràctica de qualsevol esport de risc.

9.9. Les consultes, serveis complementaris i situacions patològiques derivades d'un tractament prescrit o efectuat per una persona no autoritzada o per l’ incompliment de les prescripcions del metge autoritzat encarregat de la curació.

9.10. Les consultes, els serveis complementaris, les atencions preoperatòries, les intervencions, les infiltracions i tractaments, la utilització del làser, així com qualsevol altra actuació que tingui un caràcter purament estètic o cosmètic. També queden exclosos els tractaments capil·lars amb finalitat estètica.

Malgrat això, no queden excloses les consultes a causa d'obesitat a l'endocrinòleg i dietista, els tractaments de petita cirurgia dermatològica per lesions mínimes de tipus benigne patològiques, la correcció quirúrgica dels defectes de la refracció mitjançant LASIK o altres tècniques quan el nombre de diòptries que afectin al mutualista sigui igual o superior a 5, així com els làsers YAG i ARGO utilitzats en oftalmologia.

9.11. Els exàmens mèdics generals de caràcter preventiu, llevat de les excepcions previstes en el present reglament.

9.12. L'assistència per causes no patològiques o que es derivin de tractaments produïts per aquestes causes, els serveis per causes no justificades mèdicament o amb manifest abús de dret, les hospitalitzacions per problemes de caire familiar o social, així com l’assistència motivada per processos senils, degeneratius i tots aquells pels quals la permanència en règim d'internat fos considerada innecessària pel facultatiu autoritzat.

9.13. Profilaxi i manteniment dental en general, a excepció de les especificades a l’article 3, les pròtesis odontoestomatològiques de tota mena així com les actuacions preprotèsiques, les ortodòncies i implantacions, i altres tractaments odontològics diferents als contemplats en el present Reglament.

9.14 Les pròtesis de qualsevol tipus, ortesis, així com les peces anatòmiques, ortopèdiques o biològiques, material d'osteosíntesi i osteotaxi, així com els costos derivats del processament i preservació dels teixits i òrgans humans. Estan també exclosos els materials i els instruments necessaris per col·locar pròtesis, material d’ osteosíntesi i d’ osteotaxi.

9.15. Les situacions cròniques, les incurables, les terminals quan no tinguin justificació mèdica, el tractament del bruxisme –llevat la correcció dels seus efectes en l’articulació temporo-mandibular (ATM) mitjançant intervenció quirúrgica, la qual està coberta per l’assegurança- la diàlisi i l’hemodiàlisi. No obstant això, queda expressament coberta la diàlisi o l’hemodiàlisi en cas d’urgència o d’insuficiència renal aguda.

9.16. Els tractaments de logopèdia i foniatria, quan la seva causa no sigui una patologia orgànica. S’exclouen expressament els tractaments de reeducació i teràpies educatives.

9.17. Tots aquells procediments diagnòstics, terapèutics i/o quirúrgics la seguretat i l’eficàcia clínica dels quals no estiguin degudament contrastades científicament o hagin quedat manifestament superades per altres de disponibles. També queden exclosos aquells procediments que no tinguin suficientment provada la seva contribució eficaç per a la prevenció, el tractament o la curació de les malalties (mesoteràpia, hidroteràpia, quiropràxia, magnetoteràpia, ozonoteràpia, presoteràpia, etc.), conservació o millora de l’esperança de vida, autovaliment, i eliminació o disminució del dolor i el patiment, i els que consisteixen en meres activitats d’oci, descans, confort o esport (inclosa la natació). També s’exclouen els tractaments en balnearis i cures de repòs.

9.18. Les determinacions del mapa genètic, que tenen com a finalitat conèixer la predisposició de l’assegurat o de la seva descendència present o futura a patir algunes malalties relacionades amb alteracions genètiques.

9.19. L’assistència mèdica i/o hospitalària prestada a la persona protegida per persones que estiguin vinculades amb l’associat o persona protegida per relació conjugal o de parentesc fins al segon grau (inclòs) de consanguinitat o d’afinitat.

9.20. El llit per a l’acompanyant en el cas que la persona protegida es trobi ingressada a la UCI o UVI –Unitat de Cures o Vigilància Intensiva– , a la Unitat de Neonatologia, o si es tracta d’un ingrés psiquiàtric.

9.21. Les despeses de viatge i desplaçaments, a excepció de les contemplades en l’article 3 apartat 3.

9.22. Correcció quirúrgica de la presbícia (vista cansada).

Article 10 Naixement, durada i extinció de la cobertura

La relació de protecció neix a partir de l’acceptació de la Junta Directiva, prèvia formalització del document d’inscripció i la declaració de salut, el dia 1 del mes següent al de l’esmentada acceptació; s’estipula pel període de temps que transcorre des de la data assenyalada fins a 31 de desembre de l’any en curs i, al seu venciment, es prorrogarà tàcitament per períodes d’un any. No obstant això, qualsevol de les parts es podrà oposar a la pròrroga de la cobertura mitjançant la notificació per escrit a l’altra part, efectuada amb una antelació no inferior a dos mesos respecte de la data de conclusió del període en curs.

Per poder inscriure’s a la Secció s’ha de ser mutualista advocat i tenir menys de 65 anys d’edat. Tanmateix, juntament amb el mutualista, podran ser inscrits a la Secció el cònjuge o la parella de fet d’aquell, els seus fills menors de 30 anys i els seus ascendents menors de 70 anys sempre que, quan aquests ascendents siguin majors de 50 anys, per cada ascendent inscrit a la Secció hi hagi també inscrites almenys dues persones menors de 50 anys i existeixi entre totes elles una relació de parentiu de primer grau per consanguinitat o per afinitat.

Les persones menors de 14 anys només es podran incloure dins de la cobertura si també hi són la persona o les persones que ostentin la seva pàtria potestat o tutela.

Respecte de cada persona protegida, la cobertura s’extingeix per defunció i per trasllat de residència a l’estranger o per no residir un mínim de 9 mesos a l’any en territori nacional.

Si a la Secció s’hi han inclòs com a persones protegides familiars que conviuen amb l’associat, quan deixin de conviure de manera habitual en el domicili de l’associat, la qual cosa s’haurà de comunicar a la mútua. Si aquestes persones contracten una nova cobertura abans que hagi transcorregut un mes des de la comunicació abans esmentada, la mútua mantindrà els drets que aquests hagin adquirit, sempre que subscriguin les mateixes garanties.

Els fills inscrits a la Secció a partir de la data d’aprovació d’aquest Reglament causaran baixa de la mateixa en el moment que compleixin els 30 anys d’edat. Tanmateix, els fills que ja es trobessin inscrits a la Secció en el moment de l’aprovació d’aquest Reglament, podran romandre-hi fins el dia 1 de gener de 2.008 encara que, prèviament a aquesta data, hagin complert els 30 anys d’edat.

Els ascendents del mutualista advocat majors de 50 anys inscrits a la Secció causaran baixa en la mateixa en el moment en què, com a conseqüència d’haver-s’hi donat de baixa voluntàriament altres familiars, no hi figurin també inscrites, per cada ascendent, almenys les dues persones menors de 50 anys abans esmentades.

Article 11 Subrogació

La mútua, un cop hagi complert les seves obligacions envers la persona protegida, podrà exercir els drets i les accions que corresponguin a l’associat o persona protegida enfront de les persones responsables del sinistre, sense que això els pugui representar un perjudici, fins al límit de l’import de la prestació coberta i d’acord amb les normes legals d’aplicació.

L’associat o persona protegida serà responsable dels perjudicis que, amb els seus actes o omissions, pugui ocasionar a la mútua en el seu dret a subrogar-se.

En cas de concurrència de la mútua i de l’associat o persona protegida davant d’un tercer responsable, el recobrament obtingut es repartirà entre tots dos en proporció del seu respectiu interès.

Article 12 Comunicacions

Les comunicacions entre la mútua i l’associat i la persona protegida es realitzaran en el seus domicilis respectius.

Article 13 Assistència en viatge

Els afiliats a aquesta Secció s'adheriran automàticament al Concert que la Mútua tingui establert per a la cobertura d'assistència en viatge, -o bé gaudiran de les prestacions d’aquesta mateixa cobertura de la Mútua, si aquesta la tingués com a Secció pròpia.

Article 14 Discrepàncies
En cas de discrepàncies sobre la naturalesa de la malaltia, el dret a la cobertura o al reembossament i/o l’import d’aquest, els drets i deures entre la mutualitat i l’associat, sense perjudici de la instància dels Jutjats i Tribunals competents, la mútua disposa d’un Departament d’Atenció a l‘Associat.

SECCIÓ 2a. INDEMNITZACIÓ PER PRÒTESI

Article 1

Les prestacions econòmiques d'aquesta cobertura es causaran, sempre que la persona protegida tingui coberta mitjançant aquest reglament l’assistència sanitària en el seu cas requerida, per les contingències següents: Pròtesi d'implantació interna, pròtesi biomecànica d’extremitat superior o inferior, costos derivats del processament i preservació dels teixits i òrgans humans, material biològic, material d'osteosíntesi i osteotaxi, audiòfons, aparells de fonació i cadires de rodes per a disminuïts.

Article 2

La prestació econòmica consistirà en una quantitat equivalent al 90% del cost de la pròtesi o material implantat amb un import màxim per concepte establert a l'annex 3 d’aquest Reglament.

En cas que la pròtesi d’implantació interna i el material d’osteosíntesi requerits no figurin a l’ esmentat annex 3, la indemnització serà calculada en funció de les establertes per a les pròtesis que hi figurin, sense que en cap cas pugui ser superior al 90% del cost efectivament satisfet per la persona protegida, ni superar l’ import màxim que el barem estableix per a les pròtesis anàlogues que hi figuren, sense tenir en compte, als efectes de determinar aquest límit màxim, l’ import corresponent a la pròtesi biomecànica externa d’extremitat superior o inferior.

Article 3
Als efectes de determinació de les contingències incloses en aquesta Secció tindran la qualificació de pròtesi, aquelles peces o aparells emprats com a substitutiu d'un òrgan, part d'òrgan o de la funció del mateix.

Queden excloses expressament les pròtesis i ortodòncies odontoestomatològiques, com també qualsevol material, biològic o no, relacionat amb la implantologia dental, les ortesis i aparellatges ortopèdics externs, a excepció feta dels detallats a l’article 1, i tota classe d'ulleres o lents de contacte.

Article 4
Per inscriure's a aquesta Secció serà necessari no tenir complerts 65 anys d'edat.

Article 5
Per causar dret a la prestació d'aquesta Secció serà necessari:
a) Tenir la condició de mutualista o persona protegida i estar inscrit a aquesta Secció.
b) Transcurs d’un període de carència d'un any per a les pròtesis que es puguin utilitzar en vasectomia i esterilització tubàrica.
c) Que la pròtesi no requereixi una substitució periòdica regular.
d) Estar al corrent de pagament a la Mútua.
e) Que la implantació sigui prèviament notificada i autoritzada per la Mútua.
f) Presentar a la Mútua la factura de la pròtesi implantada i l'informe d'alta de la intervenció.

Article 6
No causarà prestació econòmica la implantació de pròtesi derivada de les causes següents:

a) Per lesions o malalties produïdes o ocasionades per embriaguesa, drogoaddicció, baralla, desafiament, toxicomania, intent de suïcidi, alteracions d'ordre públic, actes punibles atribuïbles al mutualista i explosions nuclears o radioactives.

b) Les pròtesis per causa d'estètica.

c) Per lesions derivades d'accidents de treball quan el mutualista tingui cobertura per accident de treball.
Malgrat això, en els casos d'accident de treball per compte d'altri sense que el mutualista estigui assegurat d'aquesta contingència, si l'associat és atès a un centre autoritzat i requereix a tal efecte a la Mútua, aquesta es podrà fer càrrec de les indemnitzacions corresponents a les pròtesis, sempre que, previ estudi, ho consideri viable, quedant subrogada en tots els drets i accions de l'associat per repercutir les despeses a tercers responsables, als respectius asseguradors o entitats afectades, o per reclamar per la via jurisdiccional competent. Els associats, al requerir a la Mútua, s'obliguen a facilitar-li quantes gestions o documents siguin necessaris per al bon fi de l' esmentada subrogació.

d) Les lesions derivades d'accidents de circulació, d'accidents provocats per activitats de caça i d'altres situacions cobertes per assegurança obligatòria o per un tercer responsable.
Malgrat això, en els casos d'accident de circulació o de caça, si l'associat és atès a un centre autoritzat i requereix expressament i per escrit a tal efecte a la Mútua, aquesta es podrà fer càrrec de les indemnitzacions corresponents a les pròtesis, sempre que, previ estudi, ho consideri viable, quedant subrogada en tots els drets i accions de l'associat per repercutir aquelles indemnitzacions a tercers responsables, als respectius asseguradors o entitats afectades, i en el seu cas, per reclamar per la via judicial corresponent. Els associats, al requerir a la Mútua, s'obliguen a facilitar-li totes aquelles gestions i documents siguin necessaris per poder efectuar aquell estudi de viabilitat previ. Igualment, i en el supòsit que la Mútua acceptés fer-se càrrec de les indemnitzacions esmentades, l'associat haurà de signar el corresponent document de subrogació de drets a favor de la Mútua.

e) Per lesions produïdes per la pràctica d'un esport en qualitat de professional.

f) Les pròtesis per patologies congènites, per situacions patològiques adquirides amb anterioritat a la inscripció a la Secció o per qualsevol situació patològica que es derivi de la valoració tècnica del Qüestionari de Salut.

g) Per causes no justificades mèdicament i amb manifest abús de dret.

Article 7
Tindran dret a la subvenció per col·locació de pròtesi externa biomecànica d’extremitat superior o inferior aquells mutualistes als que l’amputació de l’extremitat en qüestió s’hagi produït estant el mutualista d’alta a la Secció.